Ketenzorg is zorg die zorgverleners met elkaar en met de patiënt afstemmen

Zorgprogramma's

Doel en uitgangspunten ketenzorg

Met de ketenzorgprogramma’s wordt beoogd de kwaliteit van zorg voor mensen met een chronische aandoening in de regio Maastricht-Heuvelland te optimaliseren door het leveren van kwalitatief hoogstaande geïntegreerde eerstelijnszorg tegen beheersbare en bestuurbare kosten.

Uitgangspunten ketenzorg:

  • De patiënt staat centraal, waarbij op basis van een individueel zorgbehandelplan (IZP) de zorg wordt vormgegeven;
  • De zorg wordt geleverd conform de evidence based regionale en landelijke protocollen en richtlijnen;
  • De zorg vindt, indien mogelijk, plaats in de eerstelijn en is wijkgericht, waarbij aandacht is voor zelfmanagement en substitutie van zorg van tweede- naar eerstelijns
  • Het IZP wordt regelmatig geëvalueerd en eventueel bijgesteld

Het volgende figuur presenteert de stappen die worden doorlopen binnen ketenzorg. Deze stappen worden rechts in figuur toegelicht, waarbij ook de uitvoerder van de stap wordt weergegeven.

Financiering

De zorgverlening binnen de ketenzorg wordt door de betrokken zorgverleners bij ZIO gedeclareerd. Om te kunnen declareren dienen betrokken zorgverleners een contract te hebben met ZIO. 

  • Klik hier voor de declaratiewijzer 2018. 
  • Klik hier voor de gecontracteerde zorgverzekeraars. 

Registratie van zorg

De zorg binnen de ketenzorg wordt geregistreerd in MediX,  het keteninformatiesysteem (KIS) van de huisartsenpraktijken in de regio Maastricht Heuvelland. Naast het registreren van de zorg wordt MediX ook gebruikt voor kwaliteitsverbetering en financiering van de zorg. Voor meer informatie, ga naar de pagina MediX

In- en exclusie ketenzorg

Het is cruciaal dat de betrokken zorgverleners zowel de ziekte specifieke als de generieke in- en exclusiecriteria volledig en zorgvuldig hanteren wanneer de start van een ketenzorgprogramma wordt overwogen. Bestand 

Een besluit over het beëindigen van deelname aan een ketenzorgprogramma is omgeven met zorgvuldigheidseisen gericht op het nakomen van de zorgplicht van een huisarts. Klik hier om naar de documenten met no-show advies te gaan. 

Leefstijl

ZIO ontwikkelt, implementeert en evalueert samen met ketenpartners diverse leefstijlprogramma's binnen de ketenzorgprogramma's. 

Consultatie/ketenpoli

Binnen de ketenzorg bestaat de mogelijkheid tot consulatie van de specialist en/of specialistisch verpleegkundige. Klik hier voor meer informatie.

Patiëntinformatie

Om de zorg voor de patiënten inzichtelijker te maken, is het belangrijk dat patiënten informatie krijgen over enerzijds relevante aspecten van de chronische aandoening en anderzijds het behandeltraject. Hiervoor zijn diverse patiëntfolders opgesteld, klik hier om deze te bekijken. 

Scholing

Contractvoorwaarde binnen de ketenzorg is het volgen van scholing door POH (4 uur per keten). ZIO biedt een nascholingscurriculum aan voor huisartsen en POH waarmee aan deze verplichting voldaan kan worden, ga naar deze pagina voor meer informatie. 
Wanneer een huisarts of POH kan aantonen relevante scholing te hebben gevolgd of te willen volgen op de aangegeven onderwerpen, kunnen deze extern gevolgde scholingen (buiten het ZIO curriculum) opgevoerd worden voor de uren ketenzorg ZIO. Door de beroepsgroep geaccrediteerde scholing over de onderwerpen ketenzorg, zijn in principe akkoord. Niet-geaccrediteerde scholing wordt door de inhoudelijke werkgroep van het betreffende ketenzorgprogramma getoetst op inhoud. Klik hier voor het formulier "Aanleveren extern gevolgde uren ketenzorgscholing".  

 

Een patiënt die zorg krijgt binnen de ketenzorg astma, komt minimaal één keer per jaar bij de praktijkondersteuner, die werkzaam is in de huisartsenpraktijk, op het spreekuur. Tijdens het consult zal de praktijkondersteuner nagaan hoe het met de astma, de klachten en beperkingen in het dagelijks leven gaat. Ook zal de praktijkondersteuner het medicatiegebruik bespreken. Indien dit nodig is wordt een longfunctiemeting uitgevoerd. Verder besteedt de praktijkondersteuner aandacht aan leefstijl, zoals voeding en roken. Ook kan de patiënt gebruik maken van speciale begeleidingsprogramma’s op het gebied van stoppen met roken. Patiënten met matig tot ernstig astma komen vaker op controle in de huisartsenpraktijk. Met de longartsen zijn afspraken gemaakt wanneer specialistisch zorg door de longarts nodig is.

Alle zorgverleners binnen de ketenzorg astma werken volgens het zorgprotocol dat een regionale uitwerking is van de zorg die is beschreven in de:

Populatie

De aandoeningsspecifieke in- en exclusie criteria voor de ketenzorg Astma zijn de volgende.

Inclusiecriteria Exclusiecriteria
-        ≥ 16 jaar, énInclusie in ketenzorg COPD
-        Diagnose R963 Astma, én 
Gebruik ICS (of indicatie hiervoor volgens NHG-standaard) met als ATC-codes bij ICS monotherapie (R03BA) en bij ICS in combinatiepreparaten (R03AK06, R03AK07, R03AK08, R03AK10, R03AK11) 

Klik hier voor de ketenbrede hand-out in-en exclusiecriteria. 

Protocollen en overige documenten

Voor protocollen en overige documenten over ketenzorg astma, ga naar deze pagina. 

Generieke modules

Binnen de ketenzorg astma is de volgende generieke module gecontracteerd:

Consultatie/ketenpoli

Binnen de ketenzorg astma is het mogelijk de longarts of longverpleegkundige te consulteren.
Klik hier voor een algemene toelichting over consultatie binnen de ketenzorg.
Klik hier voor een toelichting van de indicatie en werkwijze voor consultatie van de longarts of longverpleegkundige

Ketenpartners

Om een overzicht te zien van de gecontracteerde zorgverleners voor de ketenpoli astma, ga dan naar deze  pagina. 

Projecten

Regionaal Longformularium: voorkeursmedicatie geselecteerd op kwaliteit én prijs om de voorschrijver te helpen in zijn keus.

Meer informatie?

Voor meer informatie over de multidisciplinaire werkgroep astma en COPD, die de inhoud van de ketenzorg monitort en evalueert, en voor cijfers betreffende deze ketenzorg verwijzen wij u naar het meest recente ZIO jaarverslag

Een patiënt die zorg krijgt binnen de ketenzorg COPD, komt minimaal één keer per jaar bij de praktijkondersteuner, die werkzaam is in de huisartsenpraktijk, op het spreekuur. Tijdens het consult zal de praktijkondersteuner nagaan hoe het met de COPD, de klachten en beperkingen in het dagelijks leven gaat. Ook zal de praktijkondersteuner het medicatiegebruik bespreken. Indien dit nodig is wordt een longfunctiemeting uitgevoerd. Verder besteedt de praktijkondersteuner aandacht aan leefstijl, zoals voeding en roken. Ook kan de patiënt gebruik maken van speciale begeleidingsprogramma’s op het gebied van stoppen met roken en bewegen. Patiënten met matig tot ernstig COPD komen vaker op controle in de huisartsenpraktijk. Met de longartsen zijn afspraken gemaakt wanneer specialistisch zorg door de longarts nodig is.

Alle zorgverleners binnen de ketenzorg COPD werken volgens het zorgprotocol dat een regionale uitwerking is van de zorg die is beschreven in de:

Populatie

De aandoeningsspecifieke in- en exclusie criteria voor de ketenzorg COPD zijn de volgende.

InclusiecriteriaExclusiecriteria
Diagnose R95, COPD, juist gesteld o.b.v. anamnese en spirometrieInclusie in ketenzorg Astma 

Klik hier voor de ketenbrede hand-out in- en exclusie.

Protocollen en overige documenten

Voor protocollen en overige documenten over ketenzorg COPD, ga naar deze pagina. 

Generieke modules

Binnen de ketenzorg COPD zijn de volgende generieke modules gecontracteerd: 

Consultatie/ketenpoli

Binnen de ketenzorg COPD is het mogelijk de longarts of longverpleegkundige te consulteren.
Klik hier voor een algemene toelichting over consultatie binnen de ketenzorg.
Klik hier voor een toelichting van de indicatie en werkwijze voor consultatie van de longarts of longverpleegkundige

Ketenpartners

Om een overzicht te zien van de gecontracteerde zorgverleners voor de ketenpoli astma, ga dan naar deze   pagina. 

Projecten

  • Zorgpad COPD Longaanval: pilot waarin wordt beoogd de zorg aan patiënten met een opname als gevolg van een longaanval te verbeteren en het aantal opnamedagen te verminderen
  • Regionaal Longformularium: voorkeursmedicatie geselecteerd op kwaliteit én prijs om de voorschrijver te helpen in zijn keus.

Meer informatie?

Voor meer informatie over de multidisciplinaire werkgroep astma en COPD, die de inhoud van de ketenzorg monitort en evalueert, en voor cijfers betreffende deze ketenzorg verwijzen wij u naar het meest recente ZIO jaarverslag

 

De zorg die geleverd wordt is gebaseerd op het ZIO-protocol. De diabeteszorg binnen de Huisartsenpraktijk wordt uitgevoerd door een praktijkondersteuner of diabetesverpleegkundige onder verantwoordelijkheid van de huisarts. Tijdens het consult komt een aantal onderwerpen aan bod die te maken hebben met o.a. het omgaan met diabetes in het dagelijks leven van de patiënt, het al dan niet bereiken van de gezamenlijk afgesproken doelen, de therapietrouw en de uitslagen van het bloedonderzoek. Jaarlijks worden volgens protocol o.a. nierfunctie, cholesterol, voeten gecontroleerd. Verder besteedt de zorgverlener aandacht aan leefstijl, zoals beweging, voeding, roken en alcoholgebruik.

Populatie

De aandoeningsspecifieke in- en exclusie criteria voor de keten DM2 zijn de volgende:

InclusiecriteriaExclusiecriteria
 ≥ 18 jaar, énVrouwen met diabetes die een zwangerschapswens
hebben of zwanger zijn 
Diagnose T90.02 Diabetes Mellitus type 2, gesteld volgens de NHG standaardVrouwen met zwangerschapsdiabetes 
Diagnose T90.02 MODY (stabiel), terugverwezen vanuit de tweedelijnDiabetes in remissie*
 Diabetes Mellitus type 1

*Kenmerken diabetes in remissie: > 5 jaar normale bloedglucosewaarden (HbA1c < 6,2%), > 5 jaar geen gebruik van bloedglucose verlagende medicatie, > 5 jaar geen micro vasculaire complicaties

Klik hier voor de ketenbrede hand-out in- en exclusie.

Protocollen en overige documenten

Voor protocollen en overige documenten over ketenzorg diabetes, ga naar deze pagina. 

Generieke modules

Binnen de ketenzorg DM2 zijn de volgende generieke modules gecontracteerd:

Ketenpartners

Om een overzicht te zien van de gecontracteerde zorgverleners voor de ketenpoli astma, ga dan naar deze  pagina. 

Meer informatie?

Voor meer informatie over de multidisciplinaire werkgroep DM2, die de inhoud van de ketenzorg monitort en evalueert, en voor cijfers betreffende deze ketenzorg verwijzen wij u naar het meest recente ZIO jaarverslag.

De Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) is per 2014 drastisch veranderd. Er is een driedeling gemaakt in de GGZ zorg namelijk:

  1. Huisartsgeneeskundige zorg (huisarts en praktijkondersteuner GGZ)
  2. Generalistische basis GGZ
  3. Specialistische GGZ

Gezien de landelijke ontwikkelingen is besloten om de huisartsgeneeskundige GGZ vanaf 2014 in de regio Maastricht-Heuvelland anders vorm te geven en is de praktijkondersteuner GGZ (POH GGZ) in de huisartsenpraktijken geïntroduceerd.

Voor de verwijzing naar de curatieve GGZ is een verwijsmodel gemaakt.

POH GGZ

In de huisartsgeneeskundige GGZ zorg begeleidt de huisarts mensen met psychische klachten. Om goede GGZ te kunnen blijven bieden is vanaf 1 januari 2014 de praktijkondersteuner GGZ (POH GGZ) in de huisartsenpraktijk geïntroduceerd. De POH GGZ heeft een brede kennis van psychische en sociale problematiek en zal maximaal 12 uur per week per normpraktijk werkzaam zijn. De praktijkondersteuner GGZ is in dienst van ZIO of in dienst van de huisartsenpraktijk.

POH Jeugd

Naast de algemene praktijkondersteuner GGZ is er een apart spreekuren door POH Jeugd. Deze spreekuren worden deels gedaan vanuit de Stadspoli’s (zie www.stadspoli.nl) en deels vanuit diverse huisartsenpraktijken. De spreekuren POH Jeugd zijn per gemeente toegankelijk voor de inwoners uit de betreffende gemeente. De verwijzing naar het spreekuur verloopt via TIPP.

In de folder kunt u meer informatie vinden over de werkzaamheden van de POH Jeugd.
Klik hier om te zien welke POH wanneer spreekuur heeft per gemeente.

POH GGZ Alcohol en Middelen

Naast de algemene praktijkondersteuner GGZ is er een apart spreekuur POH GGZ voor mensen met problematisch gebruik van alcohol en middelen. Dit spreekuur wordt gedaan vanuit de stadspoli’s. Het spreekuur is toegankelijk voor inwoners uit de gehele regio Maastricht Heuvelland. De verwijzing naar het spreekuur verloopt via TIPP.

Meer informatie over het spreekuur POH GGZ Alcohol en middelen treft u hier aan. 

Consultatie Psychiater of GZ-Psycholoog

Het streven is om zoveel mogelijk cliënten met lichte tot matige psychische klachten in de huisartsenpraktijk te begeleiden c.q. te behandelen. Om de huisarts en de POH GGZ hierbij te ondersteunen is er de mogelijkheid om een expert ( o.a. GZ psycholoog, psychiater) te consulteren.

Redenen voor een consultatie kunnen bijvoorbeeld zijn:

  • Vragen bij de huisarts en POH GGZ over de behandelmogelijkheden en de behandelmotivatie van
    de patiënt
  • Vragen of twijfels bij de huisarts en POH GGZ over de (differentiaal) diagnostiek
  • Vragen op het gebied van de medicatie
  • Vragen over het ingezette behandelbeleid
  • Advies waar de cliënt het beste behandeld kan worden.

De consultant geeft een advies aan de huisarts en POH GGZ over het verdere behandelbeleid betreffende de cliënt. De huisarts is medisch eindverantwoordelijk voor het opvolgen van het advies.

In de digitale sociale kaart voor de GGZ zijn de contractpartners voor de consultatie terug te vinden
https://tipp.vector-vier.nl/. Binnen de huisartsgeneeskundige GGZ kunnen twee vormen van consultatie worden verzorgd namelijk telefonisch en face-to-face contact. Klik hier staat voor de verschillende type consultatie de werkwijze toegelicht.

E-health

De POH GGZ kunnen ook online cliënten met lichte tot matige psychische begeleiden met kortdurende behandelmodules en opdrachten. Zij maken hiervoor gebruik van het programma Minddistrict.
Enkele voorbeelden van beschikbare behandelmodules zijn: Depressie, Angst, Paniek, Sociale Angst, Onbegrepen lichamelijke klacht, Burn-out, Problemen met alcohol, Slaapproblemen, Pak je somberheid aan, Piekeren, Leren ontspannen, Mindfulness, Zelfbeeld, Stressbestendigheid, enkele Kind- en Jeugdmodules.

  • De modules van Minddistrict zijn flexibel inzetbaar als geheel of gedeeltelijk. Ook losse
    opdrachten zoals gedachtenschema’s en dagboeken zijn online beschikbaar voor de cliënt.
  • De POH GGZ reserveert in overleg met de huisarts tijd voor de ‘online’ behandelcontacten in
    de spreekuur agenda.
  • Deze ‘online’ behandelcontacten worden op dezelfde manier gedeclareerd als de reguliere
    POH GGZ consulten. Afhankelijk van de benodigde tijd declareert de POH GGZ een enkel of
    dubbel consult voor de E-health begeleiding.

Wilt u meer weten over Minddistrict of graag eens zien hoe het programma werkt dan vertelt de POH GGZ in uw praktijk er graag meer over.

Financiering en declaratie

De financiering van de praktijkondersteuner GGZ vindt plaats via de module praktijkondersteuner GGZ. Iedere zorgverzekeraar heeft deze module. De module bestaat uit een inschrijftarief per patiënt per jaar en een consulttarief. De zorg van de praktijkondersteuner GGZ is huisartsgeneeskundige zorg en valt onder de basisverzekering. Dit betekent dat deze zorg vrij is van eigen risico en eigen bijdrage. ZIO declareert de inschrijftarieven. Deze zijn dekkend voor de loonkosten van praktijkondersteuners en bijkomende organisatorische kosten. Deze omvatten ook de inzet van e-health en consultatie van psychiater of GZ-psycholoog.

De huisartspraktijk zal alle consulten van de praktijkondersteuner GGZ zelf declareren. De huisartsgeneeskundige GGZ wordt door alle zorgverzekeraars vergoed. De praktijkondersteuner GGZ registreert alle patiëntgegevens in het huisartseninformatiesysteem (HIS).

Positieve Gezondheid

Het doel vanuit de Blauwe GGZ is om mensen met psychische hulpvragen vanuit het concept Positieve Gezondheid (Huber) te helpen zich zo goed mogelijk te kunnen aanpassen en een eigen regie te voeren in het licht van de uitdagingen van het leven.
De POH GGZ, werkzaam voor ZIO, begeleiden cliënten vanuit het concept van Positieve Gezondheid. Zij passen het gebruik van het spinnenweb toe in de praktijk. Positieve Gezondheid, in de vorm van het Spinnenweb, sluit naadloos aan bij deze kernwaarde en taakstelling voor de POH GGZ binnen de huisartsgeneeskunde: het bieden van generalistische, persoonsgerichte en continue zorg. Het gebruik van het Spinnenweb maakt dat begeleiding van cliënten door de POH GGZ efficiënter en effectiever kan worden vormgegeven en dat de cliënt hierin meer de eigen regie krijgt. De POH GGZ gebruikt deze folder bij zijn/haar consulten. 

Werkgroep Huisartsgeneeskundige GGZ

ZIO heeft de volgende opdracht bij de werkgroep neergelegd: het monitoren en evalueren van de inhoud van de Huisartsgeneeskundige GGZ aangaande de POH GGZ.

Samenstelling werkgroep

  • Mw. Drs. M. Franssen, huisarts Huisartsenpraktijk Heerderhof
  • Mw. Drs. P. Israel, GGZ kader-huisarts en huisarts Huisartsenpraktijk Nazareth
  • Mw. J.Corduwener, POH jeugd
  • Mw. W.Neijnens, POH jeugd
  • Mw. C. Aerts, POH GGZ
  • Mw. Drs. E. Wamsteker, Teamleider POH-GGZ ZIO
  • Dhr. Drs. B. Bongers, Manager GGZ

De verslagen kunt u opvragen bij de contactpersonen.

Patiënteninformatie

Een patiënt die zorg ontvangt binnen de ketenzorg VVR/HVZ, komt minimaal één keer per twee jaar bij de praktijkondersteuner op het spreekuur. Voorafgaand aan het consult worden de bloedwaarden, zoals bijv. het cholesterol, onderzocht. Tijdens het consult neemt de praktijkondersteuner de resultaten met de patiënt door en wordt de bloeddruk gemeten. Ook besteedt de praktijkondersteuner aandacht aan leefstijl, zoals voeding en roken. Wanneer de patiënt een te hoge bloeddruk en/of een te hoog cholesterol heeft, ontvangt deze hiervoor speciale zorg. Ook is de praktijkondersteuner alert op signalen van verslechtering.

Populatie

De aandoeningsspecifieke in- en exclusie criteria voor de keten VVR zijn de volgende:

InclusiecriteriaExclusiecriteria
 ≥ 18jr, én doorgemaakt event zoals beschreven bij HVZ
medicamenteuze behandeling hypertensie (K86,K87) en/of hypercholesterolemie (T93)inclusie in keten DM2

De aandoeningsspecifieke in- en exclusie criteria voor de keten HVZ zijn de volgende.

InclusiecriteriaExclusiecriteria
 ≥ 18jr, énInclusie in keten DM2
 K74 angina pectoris 
K75 acuut myocardinfarct 
 K76 andere/chronische ischemische hartziekte 
 K76.01 coronairsclerose én 
76.02 vroeger myocardinfarct (> 4 wkn geleden) 
K89 passagère cerebrale ischemie/TIA (advies: trombose a. retinalis gecodeerd als TIA)  
K90.03 cerebraal infarct  
K92.01 claudicatio intermittens  
 K99.01 aneurysma aortae 
K77 hartfalen 
K78 atriumfibrilleren 

Klik hier voor de ketenbrede hand-out in- en exclusie.

Protocollen en overige documenten

Voor protocollen en overige documenten over ketenzorg VVZ/HVZ, ga naar deze pagina. 

Generieke modules

Binnen de ketenzorg VVR/HVZ zijn de volgende generieke modules gecontracteerd:

Consultatie/ketenpoli

Binnen de ketenzorg VVR/HVZ is het mogelijk de ketenpoli Vasculaire Geneeskunde en AF/HF te consulteren.
Klik hier voor een algemene toelichting over consultatie binnen de ketenzorg.
Klik hier voor een toelichting van de indicatie en werkwijze voor consultatie van de ketenpoli Vasculaire Geneeskunde en de ketenpoli AF of HF.

Ketenpartners

Om een overzicht te zien van de gecontracteerde zorgverleners voor de ketenpoli VVZ/HVZ, ga dan naar deze  pagina. 

Meer informatie?

Voor meer informatie over de multidisciplinaire werkgroep VVR/HVZ, die de inhoud van de ketenzorg monitort en evalueert, en voor cijfers betreffende deze ketenzorg verwijzen wij u naar het meest recente ZIO jaarverslag.

Het doel van de keten "Complexe Zorg voor Ouderen" is het verbeteren van de situatie (lees: kwaliteit van leven, kwaliteit van zorg) van de oudere patiënt (75+) met complexe problematiek. Waarbij wordt gestreefd naar een situatie waarin beter en eerder zicht op kwetsbare ouderen is waardoor achteruitgang of acute situaties kunnen worden voorkomen en/of vertraagd, er proactieve monitoring plaatsvindt van de ouderen met complexe problematiek, en er sprake is van geïntegreerde zorg waarbij de huisarts de regierol vervult.

Populatie

De aandoeningsspecifieke in- en exclusie criteria voor de keten ouderenzorg zijn de volgende:

InclusiecriteriaExclusiecriteria
≥ 75 jaar  Opname in verpleeghuis
 Sprake van kwetsbaarheid, vastgesteld o.b.v. klinische blik en/of afname Tilburg Frailty Index (TFI)Verlenen van intensieve zorg door de huisarts aan terminale patiënten
(Noodzaak tot) betrokkenheid van meerdere disciplinesOverlijden

Klik hier voor de ketenbrede hand-out in- en exclusie.

Protocol en overige documenten

Voor protocollen en documenten over ketenzorg ouderenzorg, ga naar deze pagina. 

Generieke modules

Binnen de keten ouderenzorg zijn de volgende generieke modules gecontracteerd:

Consultatie

Binnen de keten Ouderenzorg is het mogelijk de Specialist Oudergeneeskunde (SO) (en/of het Geriatrieteam) te consulteren.
Klik hier voor een algemene toelichting over consultatie binnen de ketenzorg.
Klik hier voor een toelichting van de indicatie en werkwijze voor consultatie van de SO (en/of Geriatrieteam)

Ketenpartners

Voor een overzicht van de gecontracteerde zorgverleners voor de ketenpoli ouderenzorg, ga naar deze pagina. 

Meer informatie?

Voor meer informatie over de multidisciplinaire werkgroep Ouderenzorg, die de inhoud van de ketenzorg monitort en evalueert, en voor cijfers betreffende deze ketenzorg verwijzen wij u naar het meest recente ZIO jaarverslag.