Ketenzorg is zorg die zorgverleners met elkaar en met de patiënt afstemmen

Zorgprogramma's

In een zorgprogramma worden behandeling en begeleiding van diverse zorgverleners rond één aandoening of thema op elkaar afgestemd. In een zorgprogramma staat de patiënt centraal, zo krijgt iedere patiënt zorg die aansluit op zijn of haar persoonlijke situatie.  Meestal is het de huisarts die aangeeft of een patiënt voor een zorgprogramma in aanmerking komt, maar het kan ook een praktijkondersteuner zijn die een patiënt uitnodigt voor een zorgprogramma. Uiteraard kan de patiënt zelf ook vragen of hij/zij in aanmerking komt voor een zorgprogramma.

ZIO heeft met de huisartsen van de RHZ en praktijkondersteuners én samen met andere zorgverleners in Maastricht-Heuvelland diverse zorgprogramma’s ontwikkeld.
Op dit moment zijn er de volgende zorgprogramma’s:

  • Astma
  • COPD
  • Diabetes Mellitus type 2
  • Hart- en vaatziekten/VVR
  • Volwassen GGZ
  • Ouderenzorg
  • Jeugdzorg
  • Leefstijl

Registratie van zorg 
De zorg binnen de zorgprogramma's wordt geregistreerd in MediX, het keteninformatiesysteem (KIS) van de huisartsenpraktijken in de regio Maastricht Heuvelland. Naast het registreren van de zorg wordt MediX ook gebruikt voor kwaliteitsverbetering en financiering van de zorg. Voor meer informatie, ga naar de pagina MediX.

Patiëntinformatie
Om de zorg voor de patiënten inzichtelijker te maken, is het belangrijk dat patiënten informatie krijgen over de inhoud van de zorgprogramma's. Hiervoor zijn diverse patiëntfolders opgesteld, klik hier om deze te bekijken.

Meer over ketenzorg...

Met de ketenzorgprogramma's Astma, COPD, Diabetes Mellitus type 2 en Hart- en vaatziekten/VVR wordt beoogd de kwaliteit van zorg voor mensen met een chronische aandoening in de regio Maastricht-Heuvelland te optimaliseren door het leveren van kwalitatief hoogstaande geïntegreerde eerstelijnszorg tegen beheersbare en bestuurbare kosten.

Uitgangspunten ketenzorg

  • De patiënt staat centraal, waarbij op basis van een individueel zorgbehandelplan (IZP) de zorg wordt vormgegeven;
  • De zorg wordt geleverd conform de evidence based regionale en landelijke protocollen en richtlijnen;
  • De zorg vindt, indien mogelijk, plaats in de eerstelijn en is wijkgericht, waarbij aandacht is voor zelfmanagement en substitutie van zorg van tweede- naar eerstelijns
  • Het IZP wordt regelmatig geëvalueerd en eventueel bijgesteld

Het volgende figuur presenteert de stappen die worden doorlopen binnen ketenzorg. Deze stappen worden rechts in figuur toegelicht, waarbij ook de uitvoerder van de stap wordt weergegeven.

Financiering
De zorgverlening binnen de ketenzorg wordt door de betrokken zorgverleners bij ZIO gedeclareerd. Om te kunnen declareren dienen betrokken zorgverleners een contract te hebben met ZIO.

  • klik hier voor de declaratiewijzer 2020
  • Klik hier voor de gecontracteerde zorgverzekeraars.

In- en exclusie ketenzorg
Het is cruciaal dat de betrokken zorgverleners zowel de ziekte specifieke als de generieke in- en exclusiecriteria volledig en zorgvuldig hanteren wanneer de start van een ketenzorgprogramma wordt overwogen. Klik hier voor de handout in- en exclusie criteria ketenzorg.
Een besluit over het beëindigen van deelname aan een ketenzorgprogramma is omgeven met zorgvuldigheidseisen gericht op het nakomen van de zorgplicht van een huisarts. Klik hier om naar de documenten met no-show advies te gaan.

Consultatie/ketenpoli
Binnen de ketenzorg bestaat de mogelijkheid tot consulatie van de specialist en/of specialistisch verpleegkundige. Klik hier voor meer informatie.

Scholing
Contractvoorwaarde binnen de ketenzorg is het volgen van scholing door POH (4 uur per keten). ZIO biedt een nascholingscurriculum aan voor huisartsen en POH waarmee aan deze verplichting voldaan kan worden, ga naar deze pagina voor meer informatie.
Wanneer een huisarts of POH kan aantonen relevante scholing te hebben gevolgd of te willen volgen op de aangegeven onderwerpen, kunnen deze extern gevolgde scholingen (buiten het ZIO curriculum) opgevoerd worden voor de uren ketenzorg ZIO. Door de beroepsgroep geaccrediteerde scholing over de onderwerpen ketenzorg, zijn in principe akkoord. Niet-geaccrediteerde scholing wordt door de inhoudelijke werkgroep van het betreffende ketenzorgprogramma getoetst op inhoud. Klik hier voor het formulier "Aanleveren extern gevolgde uren ketenzorgscholing".

 

Een patiënt die zorg krijgt binnen de ketenzorg astma, komt minimaal één keer per jaar bij de praktijkondersteuner, die werkzaam is in de huisartsenpraktijk, op het spreekuur. Tijdens het consult zal de praktijkondersteuner nagaan hoe het met de astma, de klachten en beperkingen in het dagelijks leven gaat. Ook zal de praktijkondersteuner het medicatiegebruik bespreken. Indien dit nodig is wordt een longfunctiemeting uitgevoerd. Verder besteedt de praktijkondersteuner aandacht aan leefstijl, zoals voeding en roken. Ook kan de patiënt gebruik maken van speciale begeleidingsprogramma’s op het gebied van stoppen met roken. Patiënten met matig tot ernstig astma komen vaker op controle in de huisartsenpraktijk. Met de longartsen zijn afspraken gemaakt wanneer specialistisch zorg door de longarts nodig is.

Alle zorgverleners binnen de ketenzorg astma werken volgens het zorgprotocol dat een regionale uitwerking is van de zorg die is beschreven in de:


Populatie
De aandoeningsspecifieke in- en exclusie criteria voor de ketenzorg Astma zijn de volgende.

Inclusiecriteria Exclusiecriteria
-        ≥ 16 jaar, énInclusie in ketenzorg COPD
-        Diagnose R963 Astma, én 
Gebruik ICS (of indicatie hiervoor volgens NHG-standaard) met als ATC-codes bij ICS monotherapie (R03BA) en bij ICS in combinatiepreparaten (R03AK06, R03AK07, R03AK08, R03AK10, R03AK11) 

Klik hier voor de ketenbrede hand-out in-en exclusiecriteria. 

Protocollen en overige documenten
Voor protocollen en overige documenten over ketenzorg astma, ga naar deze pagina. 

Generieke modules
Binnen de ketenzorg astma is de volgende generieke module gecontracteerd:

Consultatie/ketenpoli
Binnen de ketenzorg astma is het mogelijk de longarts of longverpleegkundige te consulteren.
Klik hier voor een algemene toelichting over consultatie binnen de ketenzorg.
Klik hier voor een toelichting van de indicatie en werkwijze voor consultatie van de longarts of longverpleegkundige

Ketenpartners
Om een overzicht te zien van de gecontracteerde zorgverleners binnen de ketenzorg astma, ga dan naar deze  pagina. 

Projecten
Regionaal Longformularium: voorkeursmedicatie geselecteerd op kwaliteit én prijs om de voorschrijver te helpen in zijn keus.

Meer informatie?
Voor meer informatie over de multidisciplinaire werkgroep astma en COPD, die de inhoud van de ketenzorg monitort en evalueert, en voor cijfers betreffende deze ketenzorg verwijzen wij u naar het meest recente ZIO jaarverslag

Contactpersonen ZIO

Maud van Hoof, Medewerker chronische zorg, tel 043-3506928 of mail m.van.hoof@zio.nl

Leni Hager, Coördinator Ketenzorg, tel 043-3506921 of mail l.hager@zio.nl

Een patiënt die zorg krijgt binnen de ketenzorg COPD, komt minimaal één keer per jaar bij de praktijkondersteuner, die werkzaam is in de huisartsenpraktijk, op het spreekuur. Tijdens het consult zal de praktijkondersteuner nagaan hoe het met de COPD, de klachten en beperkingen in het dagelijks leven gaat. Ook zal de praktijkondersteuner het medicatiegebruik bespreken. Indien dit nodig is wordt een longfunctiemeting uitgevoerd. Verder besteedt de praktijkondersteuner aandacht aan leefstijl, zoals voeding en roken. Ook kan de patiënt gebruik maken van speciale begeleidingsprogramma’s op het gebied van stoppen met roken en bewegen. Patiënten met matig tot ernstig COPD komen vaker op controle in de huisartsenpraktijk. Met de longartsen zijn afspraken gemaakt wanneer specialistisch zorg door de longarts nodig is.

Alle zorgverleners binnen de ketenzorg COPD werken volgens het zorgprotocol dat een regionale uitwerking is van de zorg die is beschreven in de:

Populatie
De aandoeningsspecifieke in- en exclusie criteria voor de ketenzorg COPD zijn de volgende.

InclusiecriteriaExclusiecriteria
Diagnose R95, COPD, juist gesteld o.b.v. anamnese en spirometrieInclusie in ketenzorg Astma 

Klik hier voor de ketenbrede hand-out in- en exclusie.

Protocollen en overige documenten
Voor protocollen en overige documenten over ketenzorg COPD, ga naar deze pagina. 

Generieke modules
Binnen de ketenzorg COPD zijn de volgende generieke modules gecontracteerd: 

Consultatie/ketenpoli
Binnen de ketenzorg COPD is het mogelijk de longarts of longverpleegkundige te consulteren.
Klik hier voor een algemene toelichting over consultatie binnen de ketenzorg.
Klik hier voor een toelichting van de indicatie en werkwijze voor consultatie van de longarts of longverpleegkundige

Ketenpartners
Om een overzicht te zien van de gecontracteerde zorgverleners voor de ketenpoli astma, ga dan naar deze   pagina. 

Projecten

  • Zorgpad COPD Longaanval: pilot waarin wordt beoogd de zorg aan patiënten met een opname als gevolg van een longaanval te verbeteren en het aantal opnamedagen te verminderen
  • Regionaal Longformularium: voorkeursmedicatie geselecteerd op kwaliteit én prijs om de voorschrijver te helpen in zijn keus.

Meer informatie?
Voor meer informatie over de multidisciplinaire werkgroep astma en COPD, die de inhoud van de ketenzorg monitort en evalueert, en voor cijfers betreffende deze ketenzorg verwijzen wij u naar het meest recente ZIO jaarverslag

Contactpersonen ZIO
Maud van Hoof, Medewerker chronische zorg, tel 043-3506928 of mail m.van.hoof@zio.nl

Leni Hager, Coördinator Ketenzorg, tel 043-3506921 of mail l.hager@zio.nl

 

De diabeteszorg binnen de huisartsenpraktijk wordt uitgevoerd door een praktijkondersteuner of diabetesverpleegkundige onder verantwoordelijkheid van de huisarts. Tijdens het consult komt een aantal onderwerpen aan bod die te maken hebben met o.a. het omgaan met diabetes in het dagelijks leven van de patiënt, het al dan niet bereiken van de gezamenlijk afgesproken doelen, de therapietrouw en de uitslagen van het bloedonderzoek. Jaarlijks worden volgens protocol o.a. nierfunctie, cholesterol, voeten gecontroleerd. Verder besteedt de zorgverlener aandacht aan leefstijl, zoals beweging, voeding, roken en alcoholgebruik.

Populatie
De aandoeningsspecifieke in- en exclusie criteria voor de keten DM2 zijn de volgende:

InclusiecriteriaExclusiecriteria
 ≥ 18 jaar, énVrouwen met diabetes die een zwangerschapswens
hebben of zwanger zijn 
Diagnose T90.02 Diabetes Mellitus type 2, gesteld volgens de NHG standaardVrouwen met zwangerschapsdiabetes 

Diagnose T90.02 MODY (stabiel), terugverwezen vanuit de tweedelijn

Diabetes in remissie*

 

Diabetes Mellitus type 1

*Kenmerken diabetes in remissie: > 5 jaar normale bloedglucosewaarden (HbA1c < 6,2%), > 5 jaar geen gebruik van bloedglucose verlagende medicatie, > 5 jaar geen micro vasculaire complicaties

Klik hier voor de ketenbrede hand-out in- en exclusie.

Protocollen en overige documenten
Voor protocollen en overige documenten over ketenzorg diabetes, ga naar deze pagina. 

Generieke modules
Binnen de ketenzorg DM2 zijn de volgende generieke modules gecontracteerd:

Ketenpartners
Om een overzicht te zien van de gecontracteerde zorgverleners voor de ketenpoli diabetes, ga dan naar deze pagina. 

Meer informatie?
Voor meer informatie over de multidisciplinaire werkgroep DM2, die de inhoud van de ketenzorg monitort en evalueert, en voor cijfers betreffende deze ketenzorg verwijzen wij u naar het meest recente ZIO jaarverslag.

Contactpersonen ZIO
Maud van Hoof, Medewerker chronische zorg, tel 043-3506928 of mail m.van.hoof@zio.nl

Leni Hager, Coördinator Ketenzorg, tel 043-3506921 of mail l.hager@zio.nl

De Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) is per 2014 drastisch veranderd. Er is een driedeling gemaakt in de GGZ zorg namelijk:

  1. Huisartsgeneeskundige zorg (huisarts en praktijkondersteuner GGZ)
  2. Generalistische basis GGZ
  3. Specialistische GGZ

Gezien de landelijke ontwikkelingen is besloten om de huisartsgeneeskundige GGZ vanaf 2014 in de regio Maastricht-Heuvelland anders vorm te geven en is de praktijkondersteuner GGZ (POH GGZ) in de huisartsenpraktijken geïntroduceerd.
Voor de verwijzing naar de curatieve GGZ is een verwijsmodel gemaakt.

POH GGZ
In de huisartsgeneeskundige GGZ zorg begeleidt de huisarts mensen met psychische klachten. Om goede GGZ te kunnen blijven bieden is vanaf 1 januari 2014 de praktijkondersteuner GGZ (POH GGZ) in de huisartsenpraktijk geïntroduceerd. De POH GGZ heeft een brede kennis van psychische en sociale problematiek en zal maximaal 12 uur per week per normpraktijk werkzaam zijn. De praktijkondersteuner GGZ is in dienst van ZIO of in dienst van de huisartsenpraktijk. Klik hier voor een overzicht POH GGZ per praktijk.

POH Jeugd
Naast de algemene praktijkondersteuner GGZ is er een apart spreekuur voor jeugdigen bij de POH Jeugd. Meer informatie treft u aan bij balkje Jeugdzorg. 

POH GGZ Alcohol en Middelen
Naast de algemene praktijkondersteuner GGZ is er een apart spreekuur POH GGZ voor mensen met problematisch gebruik van alcohol en middelen. Dit spreekuur wordt gedaan vanuit de stadspoli’s. Het spreekuur is toegankelijk voor inwoners uit de gehele regio Maastricht Heuvelland. De verwijzing naar het spreekuur verloopt via TIPP.

Meer informatie over het spreekuur POH GGZ Alcohol en middelen treft u hier aan. 

Consultatie Psychiater of GZ-Psycholoog
Het streven is om zoveel mogelijk cliënten met lichte tot matige psychische klachten in de huisartsenpraktijk te begeleiden c.q. te behandelen. Om de huisarts en de POH GGZ hierbij te ondersteunen is er de mogelijkheid om een expert ( o.a. GZ psycholoog, psychiater) te consulteren.

Redenen voor een consultatie kunnen bijvoorbeeld zijn:

  • Vragen bij de huisarts en POH GGZ over de behandelmogelijkheden en de behandelmotivatie van
    de patiënt
  • Vragen of twijfels bij de huisarts en POH GGZ over de (differentiaal) diagnostiek
  • Vragen op het gebied van de medicatie
  • Vragen over het ingezette behandelbeleid
  • Advies waar de cliënt het beste behandeld kan worden.

De consultant geeft een advies aan de huisarts en POH GGZ over het verdere behandelbeleid betreffende de cliënt. De huisarts is medisch eindverantwoordelijk voor het opvolgen van het advies.

In de digitale sociale kaart voor de GGZ zijn de contractpartners voor de consultatie terug te vinden
https://tipp.vector-vier.nl/. Binnen de huisartsgeneeskundige GGZ kunnen twee vormen van consultatie worden verzorgd namelijk telefonisch en face-to-face contact. Klik hier staat voor de verschillende type consultatie de werkwijze toegelicht.

E-health
De POH GGZ kunnen ook online cliënten met lichte tot matige psychische begeleiden met kortdurende behandelmodules en opdrachten. Zij maken hiervoor gebruik van het programma Minddistrict.
Enkele voorbeelden van beschikbare behandelmodules zijn: Depressie, Angst, Paniek, Sociale Angst, Onbegrepen lichamelijke klacht, Burn-out, Problemen met alcohol, Slaapproblemen, Pak je somberheid aan, Piekeren, Leren ontspannen, Mindfulness, Zelfbeeld, Stressbestendigheid, enkele Kind- en Jeugdmodules.

  • De modules van Minddistrict zijn flexibel inzetbaar als geheel of gedeeltelijk. Ook losse
    opdrachten zoals gedachtenschema’s en dagboeken zijn online beschikbaar voor de cliënt.
  • De POH GGZ reserveert in overleg met de huisarts tijd voor de ‘online’ behandelcontacten in
    de spreekuur agenda.
  • Deze ‘online’ behandelcontacten worden op dezelfde manier gedeclareerd als de reguliere
    POH GGZ consulten. Afhankelijk van de benodigde tijd declareert de POH GGZ een enkel of
    dubbel consult voor de E-health begeleiding.

Wilt u meer weten over Minddistrict of graag eens zien hoe het programma werkt dan vertelt de POH GGZ in uw praktijk er graag meer over.

Financiering en declaratie
De financiering van de praktijkondersteuner GGZ vindt plaats via de module praktijkondersteuner GGZ. Iedere zorgverzekeraar heeft deze module. De module bestaat uit een inschrijftarief per patiënt per jaar en een consulttarief. De zorg van de praktijkondersteuner GGZ is huisartsgeneeskundige zorg en valt onder de basisverzekering. Dit betekent dat deze zorg vrij is van eigen risico en eigen bijdrage. ZIO declareert de inschrijftarieven. Deze zijn dekkend voor de loonkosten van praktijkondersteuners en bijkomende organisatorische kosten. Deze omvatten ook de inzet van e-health en consultatie van psychiater of GZ-psycholoog.

De huisartspraktijk zal alle consulten van de praktijkondersteuner GGZ zelf declareren. De huisartsgeneeskundige GGZ wordt door alle zorgverzekeraars vergoed. De praktijkondersteuner GGZ registreert alle patiëntgegevens in het huisartseninformatiesysteem (HIS).

Positieve Gezondheid
Het doel vanuit de Blauwe GGZ is om mensen met psychische hulpvragen vanuit het concept Positieve Gezondheid (Huber) te helpen zich zo goed mogelijk te kunnen aanpassen en een eigen regie te voeren in het licht van de uitdagingen van het leven.
De POH GGZ, werkzaam voor ZIO, begeleiden cliënten vanuit het concept van Positieve Gezondheid. Zij passen het gebruik van het spinnenweb toe in de praktijk. Positieve Gezondheid, in de vorm van het Spinnenweb, sluit naadloos aan bij deze kernwaarde en taakstelling voor de POH GGZ binnen de huisartsgeneeskunde: het bieden van generalistische, persoonsgerichte en continue zorg. Het gebruik van het Spinnenweb maakt dat begeleiding van cliënten door de POH GGZ efficiënter en effectiever kan worden vormgegeven en dat de cliënt hierin meer de eigen regie krijgt. De POH GGZ gebruikt deze folder bij zijn/haar consulten. 

Werkgroep Huisartsgeneeskundige GGZ
ZIO heeft de volgende opdracht bij de werkgroep neergelegd: het monitoren en evalueren van de inhoud van de Huisartsgeneeskundige GGZ aangaande de POH GGZ.

Samenstelling werkgroep

  • Mw. Drs. M. Franssen, huisarts Huisartsenpraktijk Heerderhof
  • Mw. Drs. P. Israel, GGZ kader-huisarts en huisarts Huisartsenpraktijk Nazareth
  • Mw. J.Corduwener, POH jeugd
  • Mw. C. Aerts, POH GGZ
  • Dhr. Drs. B. Bongers, Manager GGZ

De verslagen kunt u opvragen bij de contactpersonen.

Patiënteninformatie

Contactpersonen ZIO
Nadine Mouchart, Teamleider POH GGZ, tel 043-3506918 of mail n.mouchart@zio.nl

 

Een patiënt die zorg ontvangt binnen de ketenzorg VVR/HVZ, komt minimaal één keer per twee jaar bij de praktijkondersteuner op het spreekuur. Voorafgaand aan het consult worden de bloedwaarden, zoals bijv. het cholesterol, onderzocht. Tijdens het consult neemt de praktijkondersteuner de resultaten met de patiënt door en wordt de bloeddruk gemeten. Ook besteedt de praktijkondersteuner aandacht aan leefstijl, zoals voeding en roken. Wanneer de patiënt een te hoge bloeddruk en/of een te hoog cholesterol heeft, ontvangt deze hiervoor speciale zorg. Ook is de praktijkondersteuner alert op signalen van verslechtering.

Populatie
De aandoeningsspecifieke in- en exclusie criteria voor de keten VVR zijn de volgende:

Inclusiecriteria VVRExclusiecriteria VVR
 ≥ 18jr, én doorgemaakt event zoals beschreven bij HVZ
medicamenteuze behandeling hypertensie (K86,K87) en/of hypercholesterolemie (T93)inclusie in keten DM2

De aandoeningsspecifieke in- en exclusie criteria voor de keten HVZ zijn de volgende.

Inclusiecriteria HVZExclusiecriteria HVZ
 ≥ 18jr, énInclusie in keten DM2
 K74 angina pectoris 
K75 acuut myocardinfarct 
 K76 andere/chronische ischemische hartziekte 
 K76.01 coronairsclerose én 
76.02 vroeger myocardinfarct (> 4 wkn geleden) 
K89 passagère cerebrale ischemie/TIA (advies: trombose a. retinalis gecodeerd als TIA)  
K90.03 cerebraal infarct  
K92.01 claudicatio intermittens  
 K99.01 aneurysma aortae 
K77 hartfalen 
K78 atriumfibrilleren 

Klik hier voor de ketenbrede hand-out in- en exclusie.

Protocollen en overige documenten
Voor protocollen en overige documenten over ketenzorg VVZ/HVZ, ga naar deze pagina. 

Generieke modules
Binnen de ketenzorg VVR/HVZ zijn de volgende generieke modules gecontracteerd:

Consultatie/ketenpoli
Binnen de ketenzorg VVR/HVZ is het mogelijk de ketenpoli Vasculaire Geneeskunde en AF/HF te consulteren.
Klik hier voor een algemene toelichting over consultatie binnen de ketenzorg.
Klik hier voor een toelichting van de indicatie en werkwijze voor consultatie van de ketenpoli Vasculaire Geneeskunde en de ketenpoli AF of HF.

Ketenpartners
Om een overzicht te zien van de gecontracteerde zorgverleners voor de ketenpoli VVZ/HVZ, ga dan naar deze pagina. 

Meer informatie?
Voor meer informatie over de multidisciplinaire werkgroep VVR/HVZ, die de inhoud van de ketenzorg monitort en evalueert, en voor cijfers betreffende deze ketenzorg verwijzen wij u naar het meest recente ZIO jaarverslag.

Contactpersonen ZIO
Maud van Hoof, Medewerker chronische zorg, tel 043-3506928 of mail m.van.hoof@zio.nl

Leni Hager, Coördinator Ketenzorg, tel 043-3506921 of mail l.hager@zio.nl

KETEN COMPLEXE ZORG VOOR OUDEREN
De keten Complexe Zorg voor Ouderen wordt gekenmerkt door een intensieve samenwerking tussen de huisarts, wijkverpleegkundige/praktijkondersteuner, Specialist Ouderengeneeskunde (SO) en de casemanager dementie. Een van de hoofddoelen van deze keten is doelmatige en zinnige zorg door een betere coördinatie en afstemming van de zorg voor kwetsbare ouderen, waardoor er sprake is van minder verkeerde bed dagen, minder doorverwijzingen en onnodige en overlappende zorg.

In- en exclusiecriteria
De aandoeningsspecifieke in- en exclusiecriteria voor het ketenzorgprogramma worden onderstaand
weergegeven: 

Inclusiecriteria 
- ≥ 75 jaar*
- Sprake van kwetsbaarheid, vastgesteld o.b.v. klinische blik en/of afname Tilburg Frailty Index (TFI)
- (Noodzaak tot) betrokkenheid van meerdere disciplines

Exclusiecriteria
- Opname in verpleeghuis
- Overlijden

*In principe geldt het leeftijdscriterium ≥ 75 jaar voor inclusie in de keten ouderenzorg. Echter, wanneer kwetsbaarheid wordt vastgesteld op basis van de TFI bij een patiënt jonger dan 75 jaar én er noodzaak is tot betrokkenheid van meerdere disciplines, dan mag ook deze patiënt geïncludeerd worden in de keten.

Protocollen en overige documenten
Voor protocollen en overige documenten over de keten Complexe Zorg voor ouderen ga naar deze pagina. 

Generieke modules
Binnen de keten Ouderenzorg zijn de volgende  modules gecontracteerd (zie voor meer informatie protocol Keten Ouderenzorg): 

  • Advance Care Planning (ACP) gesprek
  • Gezamenlijk medicatiereview
  • Eenmalig consult fysiotherapeut
  • Dieetzorg

Ketenpartners
De expertise van de specialist ouderengeneeskunde is zeer waardevol bij
de analyse van de problematiek, bij het diagnostisch proces in een complexe zorgsituatie en bij het
opstellen van een zorgplan.
Wanneer de bovenliggende problematiek dementie betreft, kan het casemanagement overgedragen
worden aan de Casemanager Dementie.
Het MDO (multidisciplinair overleg) in de huisartsenpraktijk is onderdeel van een cyclisch proces van zorgverlening, waarbij steeds de problemen en wensen van de oudere geïnventariseerd worden en met elkaar de
bijpassende zorgdoelen geformuleerd of bijgesteld worden en aangewezen interventies afgesproken
en geëvalueerd. Bij het MDO sluit in ieder geval het kernteam aan, bestaande uit huisarts en POH
en/of WVK. Idealiter sluiten ook de CMD (casemanager Dementie) en SO (Specialist
Ouderengeneeskunde) aan. 
Om een overzicht te zien van de gecontracteerde zorgverleners voor de ketenpoli Ouderenzorg, ga dan naar deze pagina. 

Videoconsultatie Ouderenzorg

Alle medische vragen met betrekking tot diagnostiek van patiënten van 75 jaar en ouder kunnen wekelijks worden voorgelegd aan een team van specialisten via een Videoconsult (Teams). 
Het triage team staat iedere woensdag tussen 16.30 uur en 17.30 uur klaar om vragen van huisartsen via een videoconsult te beantwoorden.
Het team bestaat uit een Specialist Ouderenzorg (SO) van Envida, een internist ouderengeneeskunde van het MUMC+, een kaderhuisarts ouderenzorg vanuit ZIO, een klinisch neuroloog van de geheugenpoli MUMC+ en een Specialist Ouderengeneeskunde van de GGZ Mondriaan ouderenzorg.

Meer informatie?
Voor meer informatie over de multidisciplinaire werkgroep Keten Ouderenzorg, die de inhoud van de zorg monitort en evalueert, en voor cijfers betreffende deze ketenzorg verwijzen wij u naar het meest recente ZIO jaarverslag.

Contactpersonen ZIO
Contactpersoon: Frank Amory, f.amory@zio.nl tel: 06 57417394

Jeugdhulp
Sinds het ingaan van de Jeugdwet in 2015 hebben huisartsen en gemeenten steeds meer met elkaar te maken. De huisarts heeft in de Jeugdwet een zelfstandige positie. Door goede samenwerking tussen team Jeugd van de gemeente en de huisarts krijgen kinderen tijdig de juiste jeugdhulp, worden niet onnodig doorverwezen of krijgen snel specialistische hulp als dat nodig is. In de regio Maastricht-heuvelland vervullen de Praktijkondersteuners Jeugd bij de huisarts hierin een spilfunctie. De Praktijkondersteuner jeugd (POH-jeugd) is de positieve schakel door zijn/haar ervaring, inzicht in jeugdproblematiek en samenwerking in de wijk.

De POH Jeugd
De Praktijkondersteuner (POH) Jeugd is sinds 2016 actief in de huisartsenpraktijken in alle gemeenten in de regio Maastricht-Heuvelland. Hij/zij ondersteunt huisartsen in de geestelijke gezondheidszorg bij de zorg aan kinderen en jeugdigen van 0 tot 18 jaar.
Huisartsen verwijzen door naar een POH Jeugd voor een betere integrale verheldering van de hulpvraag van een kind/jeugdige/ouder. Hierdoor kan er meer passende begeleiding worden geboden. De verwijzingen verlopen via Tipp.

De POH Jeugd vormt de linkin pin met team Jeugd van de gemeente door deelname aan vergaderingen.   
In de folder kunt u meer informatie vinden over de werkzaamheden van de POH Jeugd. een overzicht van de POH Jeugd en de gebieden waar zij werkzaam zijn in de regio klik hier.

In 2019 en 2020 heeft ZIO onderzoek gedaan naar de inzet van de POH Jeugd in de vier gemeenten.
De inzet POH Jeugd in Maastricht-Heuvelland blijkt effectief en efficiënt. Hier treft u het gehele rapport aan.

Contactpersonen ZIO
Sanny Stauder, teamleider POH Jeugd tel 06-12885242  of mail s.stauder@zio.nl

ZIO ontwikkelt, implementeert en evalueert samen met ketenpartners diverse leefstijlprogramma's binnen de ketenzorgprogramma's.

Contactpersonen ZIO
Maud van Hoof, Medewerker chronische zorg, tel 043-3506928 of mail m.van.hoof@zio.nl

Leni Hager, Coördinator Ketenzorg, tel 043-3506921 of mail l.hager@zio.nl