Steeds meer vrouwen krijgen tijdens de zwangerschap een calciumsuppletie geadviseerd. Ook zien huisartsen steeds vaker zwangeren op hun spreekuur die een lage dosering aspirine gebruiken. En dit terwijl aspirinegebruik eigenlijk een contra-indicatie tijdens zwangerschap is.

De Limburgse geboortezorg verandert. Wat betekent dit voor u als huisarts?

U ontvangt deze nieuwsbrief van het Limburg Obstetric Quality System (LOQS) van het Verloskundig Consortium Limburg, waarin alle verloskundigen, gynaecologen en kraamzorgorganisaties van Limburg zich samen inzetten om de mortaliteit en morbiditeit bij zowel moeder als kind verder te verlagen.

Belangrijke achtergrondinformatie: strategie van risicogeleide zorg

Het consortium heeft gekozen voor de strategie van risicogeleide zorg: het risico van een individuele vrouw op aandoeningen of complicaties wordt onder andere bepaald met behulp van een risicocalculator (de zogenaamde Expect-calculator), waarna zorg volgt op basis van uniforme multidisciplinaire, transmurale zorgpaden. Een van de doelen van deze zorgpaden is dat alle obstetrisch zorgverleners in Limburg op één lijn worden gebracht, waardoor er een goede uitgangspositie ontstaat voor verdere samenwerking en integratie van zorg.

De aspecten van deze risicogeleide zorg, die mogelijk relevant zijn voor uw praktijk:

De achterliggende gedachte bij risicogeleide zorg is dat er allereerst een basis zorgpad is, waarin protocollair goede kwalitatieve zorg wordt beschreven voor iedere zwangere vrouw. Vervolgens vindt er, net zoals in het verleden, in het begin van de zwangerschap risicoselectie plaats. Indien er sprake is van een verhoogd risico worden aanvullende zorgpaden met daarin mogelijkheden tot preventieve maatregelen (extra controles, diagnostiek, of interventies) met de zwangere vrouw en haar partner besproken. Anders dan in het verleden, wordt deze risicoselectie nu deels gebaseerd op predictiemodellen. Deze modellen zijn extern gevalideerd met behulp van de Expect Studie, vervolgens gekalibreerd op de Limburgse populatie en worden via de Expect Calculator beschikbaar gesteld aan de zorgverleners. Afkappunten die aangeven wanneer er sprake is van een verhoogd risico zijn geformuleerd door de obstetrisch zorgverleners.

Aan het begin van de zwangerschap wordt, middels een predictiemodel, de kans (%) berekend dat een zwangere vrouw pre-eclampsie of diabetes gravidarum ontwikkelt. Vervolgens wordt de mogelijkheid tot een aanvullend zorgpad besproken. Aangezien de eerste vervolgstap bij een verhoogd risico het bespreken van aanvullende opties is, is gekozen voor afkappunten met een hoge sensitiviteit.

U kunt de Expectcalculator uitproberen via https://software.memic.unimaas.nl/expectcalculator met het wachtwoord: bevalling

Wilt u het LOQS basiszorgpad voor zwangeren inzien of een van de 16 andere transmurale LOQS zorgpaden? Bekijk de website: www.zwangerinLimburg.nl

 

Aspirinegebruik door zwangeren

Meer over de achtergrond van deze beleidswijziging:

Het gebruik van NSAID’s, en dus ook aspirine, is in principe gecontra-indiceerd voor zwangere vrouwen. Dit geldt echter voor hoge dosissen die worden gebruikt voor o.a. een pijnstillend effect. De afgelopen decennia is er in toenemende mate wetenschappelijk bewijs geleverd dat een lage dosis aspirine positieve effecten kan hebben op de zwangerschap. Het verlagen van het risico op zwangerschapsvergiftiging is het meest onderzochte effect van aspirine. Alle belangrijke internationale richtlijnen (NICE, ACOG) raden het gebruik van een lage dosis aspirine dan ook aan voor vrouwen met een hoog risico op pre-eclampsie.

Inmiddels zijn er diverse meta-analyses gepubliceerd. In 2017 is ook de ASPRE-trial in de New England Journal of Medicine gepubliceerd, in de interventiearm van deze RCT kregen vrouwen die volgens een predictiemodel een verhoogd risico hadden dagelijks 150mg aspirine. Al deze onderzoeken geven aan dat aspirine het risico op zwangerschapsvergiftiging met circa 40% verlaagt, mits de dosis minimaal 80mg bedraagt en er gestart wordt vóór de 16e zwangerschapsweek. Wanneer er vanaf 12 weken zwangerschap wordt gestart met de inname zijn tot op heden geen aanwijzingen dat dit leidt tot (ernstige) maternale of foetale bijwerkingen. De veiligheid van het gebruik eerder in de zwangerschap staat wel nog ter discussie.

Onze eerste ervaring is dat het voor veel vrouwen een grote drempel is om te besluiten preventief medicatie te gebruiken in de zwangerschap. Indien hier uiteindelijk voor gekozen wordt, is dit vaak een besluit dat zij samen met haar zorgverlener (en vaak ook partner) bewust heeft genomen. De onzekerheid die vrouwen ervaren wordt mogelijk deels gevoed door de bijsluiter, maar ook apothekers en huisartsen die iedere vorm van NSAID’s gedurende zwangerschap absoluut ontraden.

Samenvattend, hoe kan dit uw praktijk beïnvloeden?

  • U kunt in uw praktijk zwangere vrouwen tegenkomen die een lage dosis aspirine (80-100mg 1dd) gebruiken tijdens de zwangerschap.
  • Een lage dosis aspirine heeft een bewezen risico verlagend effect op het ontstaan van pre-eclampsie. Dit off-label gebruik van laag-gedoseerde aspirine wordt beschouwd als veilig (NSAID’s ingezet ter pijnstilling zijn nog steeds relatief gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap).
  • Indien een zwangere vrouw in uw praktijk aspirine gebruikt, ontraad dit dan niet meteen. Informeer kort hoe zij deze keus heeft gemaakt en verifieer of zij inderdaad aspirine gebruikt en dan ook een lage dosis gebruikt.
  • Andere contra-indicaties van aspirine gebruik (vb. allergieën, M. Crohn, status na bariatrische chirurgie) blijven bestaan, deze zwangere vrouwen wordt het aspirine gebruik niet standaard aangeraden.

Calciumsuppletie tijdens zwangerschap

Het belang van een adequate calciuminname is al lange tijd bekend. Recent is echter ook het nut van calcium in de zwangerschap opnieuw onder de aandacht gekomen. Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat onvoldoende calcium inname tijdens de zwangerschap de risico’s op een laag geboortegewicht, groeirestrictie, maar ook zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie verhoogt. Doorgaans werd aangenomen dat in de Westerse samenleving, en in ons “kaasland” in het bijzonder, de calciuminname doorgaans hoog is. Onder andere uit de Expectstudie blijkt echter dat het merendeel (circa 60%) van de zwangere vrouwen de aangeraden hoeveelheid van 1000mg calcium per dag niet haalt. De calciuminname verhogen middels voeding is in de praktijk vaak weerbarstig; het gebruik van calciumhoudend supplement is bewezen effectiever. Tevens is bekend dat 65% van de vrouwen gedurende zwangerschap een supplement (vb. zwangerschapsmultivitaminen) gebruikt, wat aangeeft dat vrouwen bereid zijn supplementen te gebruiken. Helaas bevatten de meeste supplementen slechts een minimale hoeveelheid calcium (~120mg; ter vergelijking een glas melk bevat ~200mg calcium). Middels een beslisboom is aangetoond dat, indien alle zwangere vrouwen calciumsuppletie wordt aangeraden en 50% hiertoe daadwerkelijk overgaat, de incidentie van pre-eclampsie met 25% kan worden gereduceerd in Nederland. Deze bevindingen hebben ertoe geleid dat in Limburg, maar ook landelijk, alle zwangere vrouwen worden geadviseerd over hun calciuminname gedurende de zwangerschap.

Auteurs en contact:

Pim van Montfort, arts-onderzoeker Expect Studie, UM

Luc Smits, hoogleraar klinische epidemiologie en risicogeleide zorg, UM

Liesbeth Scheepers, gynaecoloog/perinatoloog, MUMC+

Marc Spaanderman, hoogleraar transmurale Verloskunde, MUMC+

Marianne Frederix & Yvonne Roselaers, Verloskundig Consortium Limburg

 

Bij vragen kunt u contact opnemen met Yvonne Roselaers (y.roselaers@rosrobuust.nl / 06 83 24 37 15) of Marianne Frederix (marianne.frederix@mumc.nl / 043-3872259)